Evaluation et suivi des résidents
o Evaluer et classer les résidents selon leur niveau de dépendance selon les modalités des grilles AGGIR, PATHOS, mais aussi en fonction :
* Des tests cognitifs
* Équilibre, risques de chute
* Nutrition et hydratation
* Échelle de douleur
* Évaluation des troubles du comportement
* Risques d'escarres
o Appui au chef(fe) de service pour les admissions des personnes âgées : donne un avis motivé sur l'adéquation entre l'état de santé du futur résident et la structure
o Examiner le dossier médico-social de pré admission, proposer un temps de visite
o Être le lien entre les services hospitaliers et la structure, lien matérialisé par une fiche de liaison du dossier informatisé du résident - logiciel net soins
o Préparer le retour du résident dans la structure (rencontre avec les équipes
hospitalières, réévaluation des besoins de la personne, etc.)

Coordination avec les différents acteurs de la santé
o Participer de façon active à la coopération avec les établissements de santé, les réseaux et les professionnels libéraux
o Développer des coopérations avec les établissements de santé, notamment ceux comportant une unité de réanimation ou une unité de soins intensifs, ainsi qu'avec le secteur psychiatrique
o Participer à la mise en œuvre de la ou des conventions conclues avec le présent établissement et les établissements de santé au titre de la continuité des soins
o Collaborer à la mise en œuvre des réseaux gérontologiques coordonnés ou d'autres formes de coordination, élaborer une véritable filière de soins
o Collaborer avec les médecins traitants : ces derniers seront consultés sur la dimension du projet de soins, associés à l'élaboration du rapport d'activités médicales annuel, informés de l'évolution de l'état de santé des résidents
o Rédiger les documents institutionnels : dossier médical et rapport
d'activités médicales annuel
o Élaborer, avec les médecins traitants, un dossier médical type

Conseil auprès de l'administration et du chef(fe) de service EHPAD et contribution au déroulement et à la finalisation des projets institutionnels
o Travailler en collaboration avec la cheffe de service, l'infirmière coordinatrice, l'équipe de soins et les professionnels libéraux
o Garantir la pérennité du projet de soins s'intégrant dans le projet d'établissement
o Veiller à la mise en œuvre, à la coordination, au suivi et à l'évaluation du
projet de soins
o Au regard des résultats de l'évaluation interne, il s'agira de proposer des perspectives d'évolution et d'amélioration pour le nouveau projet
o Devoir d'alerte concernant des éventuels dysfonctionnements, la
promotion de la bientraitance, les admissions, la permanence des soins
o Suivre et actualiser, en lien avec le référent du projet personnalisé et le service, l'ensemble des projets de chaque résident et contribue à son développement
o Coordonner l'action des différents intervenants dans l'accompagnement
du résident (IDE, AS, kinésithérapeute, médecin spécialiste, dentiste,
etc...) : participer à chacune des réunions de synthèse

Coordination de l'équipe pluridisciplinaire
o Animer l'équipe de soins
o Veiller à l'application des bonnes pratiques gériatriques, y compris en cas de risques sanitaires exceptionnels, formuler des recommandations, est garant de la permanence des soins
o Transmettre les informations au sein de la structure, entretenir l'esprit d'équipe et valoriser les soignants en évaluant leur charge de travail, leur
fonctionnement et leurs pratiques